記 載 例
第1号様式




東金こども科学館施設及び設備利用申請書

平成00年00月00日

東金文化会館館長 様

利用申請者氏名  東金 太郎             印
利用申請者住所  東金市八坂台1丁目2107番地3


標記の件について、下記のとおり利用したく申請します。




利用年月日

 平成00年00月00日(日 曜)

利用団体

 東 金 こ ど も 会

利用時間

午前10時00分から午後15時00分まで


利用施設

 東 金 こ ど も 科 学 館

責任者氏名

 東金 太郎

責任者住所

 東金市八坂台1丁目2107番地
 連絡先電話番号 0475−55−6211


団体内訳

区分 男子 女子 総員数
幼稚園・保育所 20 20 40
小学生
中学生
高校生
大学生
一 般
引率職員
合計 21 25 46
通信欄
  • 立体映像「アーキペラゴ」を放映してください。
  • バスは、大型です。